Rejestracja uczestnika konferencji KKIO 2010

Prosimy o rejestrację na konferencję KKIO 2010 poprzez wypełnienie poniższego formularza:

Imię: *

Nazwisko: *

Nazwa instytucji / firmy:

Stopień / Tytuł naukowy / Stanowisko:

Adres e-mail: *

Telefon służbowy:

Telefon komórkowy: *

Faks:

Forma uczestnictwa: *

Preferowana forma kontaktu:

Telefon

Telefaks

Rok urodzenia:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów organizacji konferencji: *

Pełna nazwa instytucji / firmy do faktury:

Ulica:

Nr domu / lokalu:

Numer NIP:

Odbiorca faktury:

Planowany dzień przyjazdu do Gdańska:

Planowanie miejsce pobytu:

Dodatkowe uwagi: